國務院醫改辦主任孫志剛:基層醫改的創新與實踐

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  《中國改革報》刊發國家發展改革委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛的署名文章,全面總結基層醫改取得的成效和經驗,以饗讀者。

  基層醫療衛生服務機構數量多,全國有五萬多家政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構,直接面向廣大人民群眾,在整個醫療衛生服務體系中發揮著至關重要的作用。從基層醫改入手,把整個醫改引向深入,是統籌考慮各方面因素後做出的戰略選擇。

  充分認識基層醫改的重要意義

  實踐證明,基層醫改成功突破不僅使基層醫療衛生事業的面貌發生了巨大變化,否则對醫改全局産生了重要影響。

  第一,基層醫改是把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供的重大舉措。改革開放以來,我國經濟很快發展,人民群眾日常消費品需求得到了充分滿足。同时,由於種種由于,各類公共産品和公共服務供給过高 的矛盾日益凸顯。在醫療衛生領域主要表現為基本醫療和基本公共衛生服務供給能力过高 ,供給數量和品質不高,體制機制不健全。把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供,是醫改的核心理念。深化基層醫改,一方面強化了政府提供公共産品的責任,通過多種方式完善全民基本醫保制度、建立基本藥物制度、實施國家公共衛生服務等,這都體現了基本醫療衛生作為公共産品的性質;被委托人面,基層醫療衛生服務機構是提供公共産品的主要載體,是踐行政府職能的主要承擔者,經過深化基層醫改,健全了服務網路,提高了公共服務産品供給的能力。另外,基層醫改,推進了基層醫療機構體制機制創新,形成了一整套提供公共産品的制度,提高了公共産品的供給速度单位,也保證了基層醫療衛生機構為人民群眾提供公共産品的可持續性,為建立完善的基本醫療衛生制度打下了堅實基礎。

  第二,基層醫改是保基本、強基層、建機制的客觀前要。保基本、強基層、建機制是深化醫改的基本原則。保基本,而是要著眼于提高全民健康水準,保障廣大人民群眾的基本醫療衛生需求;強基層,而是要增強基層醫療衛生機構的服務能力,健全基本醫療衛生服務網路,方便基層群眾就醫;建機制,而是要建立起既能體現公益性,又有利於提高服務速度单位的醫療衛生體制機制。基層醫改,進一步明確了基層醫療衛生服務體系在健康管理、常見病、多發病診療中發揮主體作用,明確了提供基本醫療服務和公共衛生服務的功能定位,強化了保基本的職責。基層醫改,推動了各級政府把更多的財力、物力投向基層,把更多的人才、技術引向基層,並通過提高基層看病報銷比例、加強宣傳引導等方式,使基層成為人民群眾看病就醫的首選。基層醫改,還促進基層醫療衛生機構管理體制、運作機制改革,對基層醫療衛生事業發展作了長遠的制度性安排,朝著實現人人享有基本醫療衛生服務目標邁出了新的步伐。

  第三,基層醫改是堅持統籌安排、突出重點、循序推進改革路徑的創新實踐。醫改是一項宏大而複雜的系統工程,改革任務千頭萬緒,既前要通盤謀劃、系統安排,也前要突出重點、抓好關鍵環節,推動醫改有力有序有效向前邁進。基層醫改與基本醫保、基本藥物、基本醫療、基本公共衛生直接相關,也與公立醫院環環相扣。從統籌醫改全局考慮,抓好基層醫改,能要能帶動整個醫改向前推動。同时,從基層推進,全部都会利於破解鄉村和社區醫療衛生服務相對滯後的矛盾,加強醫療衛生事業發展的薄弱環節,緩解看病難、看病貴問題,要能要能減輕城市大醫院的壓力,為整個公立醫院改革創造條件。實踐看,把基層作為醫改重點,不僅能要能使醫改各項工作銜接有序、相互促進、同时發展,也使醫改事半功倍、效果疊加擴大,增強了各方面改革的信心。

  基層醫改的基本思路和主要內容

  醫改啟動實施兩年多來,在黨中央、國務院的正確領導下,經過各方的不懈努力,五項重點改革都取得了明顯進展和初步成效。其中,基層醫改在動體制、建機制改革方面取得了重大突破,是整個醫改中的最大亮點,突出表現在基層醫改回答並解決了三個關鍵性問題,探索了較為清晰的改革路徑。第一,抓住了基層醫改的主要癥結。“以藥補醫”滲透到醫藥衛生體系方方面面,是導致我國醫療衛生事業公益性缺失的主要由于,也是當前深化醫改前要破解的主要矛盾。這種機制使醫療機構以逐利為導向,與藥品生産、流通企業形成利益同时體,助推了藥價虛高,加重了群眾負擔,同时導致了藥品濫用,腐蝕了醫務人員,敗壞了醫德醫風,繃緊了醫患關係,也攤薄了醫保效果。

  基層醫療機構直接面向廣大人民群眾,在基層首先破除“以藥補醫”機制,能要能讓人民群眾儘快得到實惠。第二,明確了基層醫改的方向。基層綜合改革首要目標而是要使基層醫療衛生機構回歸公益性,為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務,這是新機制建設的核心。其次而是要立足保基本,使基層醫療衛生機構承擔好基本醫療和公共衛生職能,實現預防為主,當好健康“守門人”,這是新機制建設的基本要求。同时,要促使於提高醫務人員的積極性,通過改革形成既有激勵,又有約束,既不片面追求利潤,又不跳出大鍋飯的運作機制,這是新機制高效運作的內在動力。再而是要著眼可持續,形成穩定的投入保障機制,確保基層機構正常運作,這是新機制建設的基礎。第三,找到了基層醫改的抓手。“以藥補醫”機制運作了幾十年,錯綜複雜,根深蒂固,破除你这名舊機制要選好突破口,設計科學的轉換路徑,使新舊機制實現平穩對接。推進基本藥物制度建設,建立基層醫療衛生機構運作新機制,這是實現新舊機制轉換的基本要求,也是重要抓手。做好這項改革,必須推進“財政投入、藥品招標採購、人事收入分配、創新外部管理、嚴格外部監管、完善醫保支付方式、加強醫德醫風”等改革。同时,在推進新舊機制轉換過程中,要把握節奏,既要積極穩妥,又要加快推進,使各項改革儘快到位,出理 “夾生飯”,留下“後遺症”。

  推進基層改革,建立新的運作機制,涉及到方方面面,但以下五個方面是不可或缺的,是基層醫改的重要內容。

  一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發點。在基層舉辦醫療衛生機構,滿足人民群眾基本醫療服務和公共衛生服務,這是人民政府義不容辭的職責。政府舉辦的基層醫療機構是非營利性的公益性事業單位,舉辦費用和發展費用由政府負責,運作費用通過服務收費和多渠道補償承擔。同时,改革編制管理,根據基層醫療衛生機構服務功能和實際工作量核編定崗,實行動態調整,做到定編定崗不定人,固定的編制流動的人,編制數只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補償依據。

  二是建立競爭性的用人機制。這是確保基層醫療衛生事業健康發展的根本保障。推進人事制度改革,破除身份界限,實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度,逐步建立“要能要能下、能進能出”的用人新機制。首没能選好院長,進行公開公平競爭,擇優聘任,並實行任期目標責任制。對醫務人員要根據崗位的要求,在核定資質後,實行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫資質的人員,進行合理分流,優化隊伍結構。對落聘人員的分流安置要做到穩妥細緻,以人為本,感情是什么 操作,確保社會穩定。

  三是建立激勵性的分配機制。這是增強基層活力的重要舉措。對醫療機構,要建立以服務數量、品質、效果以及居民滿意度為核心,公開透明、全程跟蹤、動態管理的考核機制,考核結果與經費補助掛鉤。對基層醫務人員,首没能保障總體收入不降低。實行按崗定酬,按工作業績取酬,把考核結果與個人收入掛鉤,向一線人員、骨幹人員傾斜。要加大績效考核比例,拉開收入差距,形成有激勵、有約束的外部競爭機制。

  四是建立規範性的藥品採購機制。這是實施基本藥物制度的關鍵環節。這次國務院制定了新的招標採購方式,推出了招生産企業、招採合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等創新舉措。這不僅僅是採購模式的變化,也是對藥品生産流通秩序、藥品供應配送模式、政府監管模式的一場深刻變革。

  五是建立長效性的補償機制。這是建立基層醫療衛生機構運作新機制的基礎。要落實好財政專項補助和收支差額的兜底作用,基層醫療機構的發展經費由政府負責,運作經費按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則,對差額要素按時足額補助。同时,發揮醫保支付的重要補償作用,調整基層機構服務收費並納入醫保報銷範圍。

  基層醫改取得了重大成效

  當前,基層醫療衛生機構綜合改革基本到位,新機制建設基本建立,成效也開始顯現。

  第一,基層群眾得到明顯實惠。讓人民群眾從改革中得到實惠,是醫改的根本出發點和落腳點。截止到2011年9月底,基本醫療保險覆蓋12.95億人口,覆蓋面超過95%。其中新農合新增1700萬人,城鎮居民醫保全面推開,參保人數達到2.16億人,近4000萬關閉破産企業退休人員和困難企業職工全部納入了基本醫療保障,這些新增群眾主而是基層群眾。新農合和城鎮居民醫保政府補助標準從4009年每人400元提高到2011年的400元。同时,推進基本藥物制度建設,基本藥物在政府辦的基層醫療衛生機構全部實行零差率銷售。目前,基層藥品價格下降400%左右。由於醫保待遇提高和醫療費用降低,這“一升一降”使老百姓得到明顯實惠。截止到2010年底,城鄉居民個人支付醫療費用佔衛生總費用比例為35.4%,比改革前降低了4.8個百分點。

  第二,基層醫療機構服務軟硬體得到明顯改善。改革前,基層醫療機構主要靠自我積累發展,導致房屋破舊、科室不全、設備簡陋、隊伍不穩,影響基本醫療衛生服務提供。醫改兩年來,中央財政累計投入4000多億元用於縣醫院和基層醫療衛生服務體系標準化建設以及設備購置,基本實現村村有衛生室、鄉鄉有衛生院、縣縣有達標縣醫院。在軟體方面主要採取了三項舉措:一是核定編制,增加醫務人員數量,解決另一个人給老百姓看病問題。目前,全國有2788個縣(市、區)已完成編制核定,共核定編制數114萬多名,比改革前增加了29.9%。二是培養培訓,提高基層隊伍素質。兩年來,國家為中西部鄉鎮衛生院招收定向免費醫學生1萬多名,招聘鄉鎮衛生院執業醫師2萬多人。三是採取多種舉措吸引人才走訪基層,開展培養培訓和長期對口協作、對口支援,提高基層醫務人員素質和服務水準,築牢了基層網底。

  第三,基層醫療機構運作速度单位明顯提高。醫務人員是醫改主力軍,是醫療服務中最有活力的因素,一切醫改政策全部都会通過調動醫務人員積極性來落實。這次改革積極推動基層醫療機構人事制度、收入分配、績效管理等機制改革,以投入換來新機制,以新機制促發展、增活力。這些改革方式,使基層醫務人員月均工資增加了4000元左右,15個省份基層醫務人員收入達到或超過當地公務員水準。基層醫療機構和醫務人員感受到改革帶來的實惠,積極性得到了調動。

  第四,公共衛生服務功能明顯增強。公共衛生服務是貫徹預防為主衛生方針的重大舉措,花錢少、效益好,能夠實現少得病。過去,基層醫務人員為生存和創收疲於奔命,没哟動力和條件提供公共衛生服務。這次改革,明確了基層醫療機構開展公共衛生服務的基本功能,並把每個基層機構從事公共衛生服務的人員編制從原來的1人~2人增加到4人~5人。同时,設立專項基本公共衛生服務經費,把標準提高到每人平均25元,免費為城鄉居民開展了10大類41項基本公共衛生服務。實施7大類重大公共衛生服務項目,重點向農村和基層群眾傾斜。人民健康顯著改善,農村嬰兒死亡率由4008年的18.4‰下降到2010年的16.1‰。

  第五,村衛生室和村醫隊伍建設明顯加強。村衛生室是廣大農村醫療衛生服務體系的網底。之后,村衛生室的發展没哟得到很好地保障,不少村衛生室就設在村醫被委托人家裏,“和尚一走,廟就沒了”。這次改革,各級政府採取多項方式,大力加強村衛生室和村醫隊伍建設。將村衛生室納入基本藥物制度實施範圍,實施村衛生室標準化建設,有些地方還實行了鄉鎮衛生院和村衛生室的一體化管理,村衛生室服務能力得到顯著加強。同时,還通過財政直接補貼、基本公共衛生服務購買服務、實施新農合門診統籌等方式提高村醫收入。多數地區把鄉村醫生納入養老保障體系,解除了他們的後顧之憂,村衛生室作為基層農村三級醫療衛生服務網底得到進一步築強。

  第六,基層醫療服務模式明顯轉變。基層醫改使基層醫療衛生服務模式更加規範合理,也更科學有序。主要實現了四個轉變:一是促進基層醫療機構從注重治療轉變到為社區居民提供基本醫療、預防保健、康復等六位一體的衛生服務,服務功能更加健全;二是從與大醫院無序競爭轉變到分級診療、分工協作,推進了有序就醫格局的形成;三是從提供專科服務轉變到全科診療,特別是全科醫生制度的建立,適應了基層居民看病的需求;四是從坐堂行醫轉到到府服務,以病人為中心的理念逐步形成,促進了醫患關係改善。

  第七,藥品生産流通領域改革開始啟動。這項改革的主要抓手是實施新的基本藥物招標採購機制。新方式的推行,觸動了整個藥品生産、定價、流通、使用、監管等各環節的改革。一是減少了流通環節,壓縮了不正當行銷手段的生存空間,使藥價大幅下降;二是推動了藥品生産流通領域的結構調整、優化整合,促進了醫藥産業做大做強;三是加強了藥品品質的全程監管,保證了藥品品質和用藥安全;四是促進醫務人員用藥更加規範合理,減少藥品濫用,對提高中華民族整體素質具有深遠的影響。

  第八,為縣級公立醫院改革積累了經驗。基層醫療衛生機構也是公立醫療服務體系的重要組成要素,他們的所有制性質全部都会政府舉辦的公立醫療機構,只不過在建設規模、服務功能上與城市大醫院有所不同。從你这名意義上看,公立醫療機構改革已經從基層開始啟動,基層醫改為公立醫院改革進行了全面演習,特別是在破除以藥養醫、創新體制機制、調動醫務人員積極性等方面進行了全面的探索實踐,為深化縣級醫院改革積累了豐富經驗。

  第九,鍛鍊了一批熟悉醫改、有志於推進醫改的隊伍。推動醫改,既是事業發展的過程,也是培養、鍛鍊隊伍的過程。這次醫改各級黨委政府都深度图重視,起到了很好的示範帶動效應。廣大幹部特別是從事醫改工作的人員都能夠集中精力關注醫改、研究醫改、熱心推動醫改,對醫改産生了深厚感情是什么 。同时,這次醫改開展了大規模培訓,從中央到地方,從領導幹部到專業技術人員,從政策理論到實施操作,覆蓋範圍廣、培訓內容全、持續時間久,全國已累計培訓237萬人次,既是醫改政策的大宣傳、大普及,也深化了認識、明確了方向,這是進一步深化醫改的寶貴財富。

  第十,人民群眾對醫改成功增強了信心。醫改是世界難題,理論和實踐都很複雜。基層醫改的突破,為醫改成功增添了信心。一是通過建立全新的機制,表明公益性、積極性和可持續性是能要能統同时來的。二是通過破除以藥補醫引發的綜合改革,找到了一條從舊機制向新機制轉換的方式。同时,基層醫改讓人民群眾特別是基層群眾獲得了什么都有有有實惠,這次醫改政府增加的投入主要用於低收入群眾,既促進了社會公平正義和和諧穩定,也使他們更加擁護改革、支援改革,進一步凝聚了共識,形成了推動改革的合力。

  基層醫改的重要經驗

  1.充分發揮社會主義制度的優越性是推動基層醫改的政治優勢。醫改涉及保障、投入、服務、藥品生産流通、監督管理、人才培養等多個方面,是龐大的系統工程,前要有強大的組織和動員力量。這次醫改,充分發揮社會主義制度優勢,發揮強大的政治優勢和組織優勢,調動各方力量、協調各方利益、整合全社會資源,形成推動改革的合力。實踐表明,我們的制度優勢不僅能夠推動經濟的快速發展,在推動社會事業改革發展方面全部都会無比的優越性。

  2.建立強有力的領導體制是推動基層醫改的組織保障。這次醫改能夠保持平穩較快推進,主要得益於黨中央、國務院的深度图重視。胡錦濤總書記、溫家寶總理多次作出重要指示,要求各級黨委和政府要站在黨和國家事業發展全局的深度图,把維護人民健康權益装进第一位。李克強副總理多次召開醫改會議,研究部署醫改工作。從中央到地方都成立了醫改領導小組,主要領導同志親自抓,分管領導同志全力抓,形成了強有力的協調推進機制,建立了嚴格的責任落實制度,做到了任務到人、責任到人、落實到人。同时,還建立通報、約談、督辦等制度,既提高了運作速度单位,也確保了醫改各項政策方式得到了不折不扣的貫徹落實。

  3.總結凝練出符合國情的改革理念和原則是推動基層醫改凝聚共識的理論基礎。理論是對客觀事物的規律性認識。醫藥衛生體制有其自身運作規律,没哟有些領域經驗能要能照搬。我國醫改也没哟國際經驗能要能照搬。兩年來醫改的實踐,我們總結形成了堅持把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供的核心理念,堅持保基本、強基層、建機制的基本原則,堅持統籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑,這些由實踐到理論的昇華,適應了我國基本國情,適應了我國社會主義市場經濟的發展階段,適應了我國醫藥衛生事業發展規律,逐步成為建立中國特色基本醫療衛生制度的理論基礎,成為統一思想、凝聚共識的理論基礎,也是指導當前和今後一段時期醫藥衛生事業發展的理論基礎。

  4.始終堅持從實際出發謀劃頂層設計是推動基層醫改沿著正確方向前進的重要保證。這次基層醫改是試點先行、然後再總結提煉、最後全面推開,遵循了實踐、認識、再實踐、再認識的規律,保證了改革平穩有序推進。基層醫改的一個重要經驗而是堅持一切從實際出發,從基層的現實出發,在實踐中尋找問題癥結,在實踐中探索破解難題方式,把改革一步一步向前推進。否则,基層醫改的頂層設計全部都会憑空臆想的,而是從實踐中來,再到實踐中去,經過了科學論證。正因為这样 ,基層醫改是符合基層客觀實際,符合廣大老百姓利益,符合基層醫療衛生事業發展規律,贏得了各方面的支援和擁護,也使基層醫改實踐更具有生命力。

  5.持續增強的綜合國力是推動基層醫改的強大物質保障。醫療衛生制度同經濟發展密切相關。改革開放以來,我國經濟實力不斷增強,財政收入不斷增加,為建立覆蓋全民的基本醫療衛生制度提供了充裕的物質保障。特別是世界金融危機以來,我國不僅保持了經濟較快增長,否则把實施醫改作為拉動內需的重大發展工程,大幅度提高醫保標準,大規模實施醫療衛生體系建設,使基層醫療衛生事業發展的面貌煥然一新,體現了強大的綜合國力。

  6.注重動員人民群眾和社會各界的廣泛參與是推動基層醫改的重要動力。醫改事關人人,另一个人 都很關心、很關注。這次醫改始終堅持問計於民、問需於民。國務院醫改領導小組專門成立了由國內外35名著名專家組成的醫改專家諮詢委員會,經常就有些重大問題徵求他們意見。同时,還加強對網上反映的問題、提出的建議進行梳理,許多意見和建議對制定和完善政策發揮了很大作用。醫務人員是主力軍。咋样把主力軍的積極性調到起來,這對醫改成功十分重要。基層醫改的一個重要經驗而是始終注重調動醫務人員積極性。在改革中,提高醫務人員總體收入水準,為他們創造培養培訓、提升素質的條件,為他們施展才幹提供舞臺,贏得了廣大醫務人員支援和參與。

  基層醫療衛生機構綜合改革,是整個醫改的基礎。這項改革已經取得了初步成效,但要看到,離人民群眾的期待還有相當差距,特別是基層改革中有些體制機制才剛剛建立,既面臨大醫院改革的制約,也受到社會事業領域改革只有位以及各級財政能要能給予兜底保障的影響,這些都使基層改革面臨考驗。最近,李克強副總理在醫改領導小組十次會議上明確強調,“十二五”期間要繼續深化基層醫療衛生機構管理體制、運作機制、補償機制和人事分配製度改革,鞏固完善國家基本藥物制度,建立有保障、有速度单位、可持續的基層機構發展模式,不斷夯實基層醫改的基礎。相信,隨著改革的不斷深入,基層醫改一定能夠為破解醫改你这名世界性難題先行邁出步伐。(據《中國改革報》)